手术技能 | 扁桃体怎么切更好？

* 来源: 自拟 * 作者: admin * 发表时间: 2021-10-07 11:09:31 * 浏览: 279

李涛

▶ 主治医师

▶ 耳鼻喉科科主任

▶ 权威耳鼻喉微创手术专家

▶ 原北京武警第三医院微创手术专家

▶ 北京市医疗卫生杰出贡献者

▶ 灵宝市第三人民医院耳鼻喉科常驻微创手术专家

生理病理

扁桃体是全身淋巴系统的一部分，是生成淋巴细胞的重要场所之一，能产生IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等免疫球蛋白，具有一定的细胞免疫作用，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素。正常情况下，扁桃体1岁前还未充分发育而不肿大，发炎的几率较低；1岁后逐渐增大，在3～5岁时可呈生理性肥大，并分为Ⅰ～Ⅲ°；4～10岁达到高峰，至青春期（14～15岁）开始逐渐退化、硬化萎缩，其免疫功能逐渐被其他免疫器官所代替。

儿童生理性扁桃体肥大：Ⅰ～Ⅲ°

由于扁桃体位于呼吸道和消化道的门户，易接触大量微生物，当它成为反复发作的感染灶；或过度肥大影响了吞咽或语言功能，或免疫反应过于强烈导致变态反应时，弊端大于益处，应需考虑切除扁桃体。有些研究还发现，扁桃体反复发炎的患儿可能有免疫缺陷，若做扁桃体切除术将会进一步损害免疫功能，加重感染的次数和程度。另外，扁桃体炎也与全身疾病关系密切，扁桃体本身的炎性反应除引起局部并发症外，尚可因为机体对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应引起全身系统许多疾患，如风湿热、急性关节炎、心肌炎、肾炎等。此外，扁桃体病灶还与其他全身性疾病相关联，其中皮肤、骨关节、肾脏疾患合并存在时，称为“扁桃体病灶性皮肤、关节、肾综合征”，在行扁桃体切除术后以上疾病治疗更为有效。因此，扁桃体切除的适应症已并非仅限于扁桃体本身病变，也为控制上述诸病的病情发展或减少急性发作的机会，将扁桃体作为上述诸病的诱发或加重因素而切除。

急性扁桃体炎：扁桃体Ⅲ°肥大、表面脓性分泌物附着

慢性扁桃体炎：扁桃体Ⅲ°肥大、暗红色、表面凹凸不平

扁桃体的血供丰富，动脉血主要来自颈外动脉的分支：（1）腭降动脉：为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；（2）腭升动脉，为面动脉的分支；（3）面动脉扁桃体支；（4）咽升动脉扁桃体支，来自颈外动脉；以上4支均分布于扁桃体及舌腭弓和咽腭弓。（5）舌背动脉的扁桃体支，分布于扁桃体下端。另外，颈外动脉偶以分支直接供应扁桃体。扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛汇入颈内静脉。扁桃体的静脉血尚可流入翼丛，间接与海绵窦相通。

口咽及腭扁桃体冠状面解剖图

扁桃体的手术方式包括两大类，冷器械手术，包括传统的扁桃体剥离术和挤切术；热器械手术，包括应用激光、高频电刀、等离子射频、超声刀等的手术。传统手术，尤其是扁桃体剥离术对组织损伤大、术中易出血，扁桃体反复发炎粘连较重者解剖层次不清，手术易损伤咽缩肌及深部血管，扁桃体过大者易遗留下极残体。低温等离子射频扁桃体切除术是近年来为减轻传统手术劣势应运而生的技术，使用的是切割方式而不是钝性剥离，同时可以边切割、边止血，特别对于炎症重、扁桃体被膜与周围组织粘连明显者，具有明显的优势。

扁桃体切除术后伤口疼痛常为神经末梢受刺激、炎症以及扁桃体下方肌肉纤维的牵拉和损伤引起。等离子手术术后白膜形成较厚，形成扁桃体窝处的保护膜，减少刺激和疼痛，同时又阻碍组织损伤后纤维组织的生成及炎性细胞因子的保护作用，故白膜脱落时间较传统术式长、恢复慢。等离子射频扁桃体切除术按照被切除的扁桃体的范围分为全切除术和部分切除术，此篇介绍等离子射频扁桃体全切除术。

手术适应症

1.慢性扁桃体炎反复急性发作，或者多次并发扁桃体周围脓肿。

2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发音功能。

3.白喉带菌者及保守治疗无效时。

4.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。

5.各种扁桃体良性肿瘤可连同扁桃体一并切除，对恶性肿瘤则应慎重选择适应症及手术的范围。

术前准备

1.全麻。

2. 5874号等离子射频刀。

3. Davis开口器。

4.备双极电凝止血设备。

手术方法

1.经口或者经鼻气管插管全麻。

2.患者仰卧，头正中后仰，术者坐于患者头前，Davis开口器暴露口咽部，显露需要切除的扁桃体。

3.手术步骤如下图文。切割的能量选择7～9挡，止血为3～5挡；切割过程中有小的渗血点及时止血。

全麻，Davis开口器暴露左侧扁桃体，用Lucas钳钳夹左侧扁桃体；

用Lucas钳钳夹并向右侧牵拉左侧扁桃体，并用力向对侧牵拉，显露舌腭弓边界。

应用5874号等离子射频刀沿着舌腭弓黏膜切开，逐层缓慢进行切割，直至扁桃体的外侧被膜处，暴露扁桃体周围隙。

暴露扁桃体上极，继续沿扁桃体周围隙与扁桃体上极之间，自上而下或自下而上进行切割，术中注意调整钳夹的方向，以保证扁桃体周围隙清楚的显露。

切割过程中出现小的渗血点，及时应用等离子刀接触至出血创面，踩凝血脚踏止血；继续贴近扁桃体上极被膜处自上向后下开始切割，直至下极处切断。

最后将扁桃体自下极处完整切下，检查扁桃体窝是否有扁桃体残留及出血；小的出血点应用等离子射频止血，较大的出血点应用双极电凝止血。

术中常见问题及处理

1.扁桃体慢性炎症较重时会与周围组织有明显的粘连，从而导致扁桃体周围隙显示困难。故术中应用等离子射频刀沿着舌腭弓黏膜切开后，要逐层缓慢进行切割直至扁桃体的外侧被膜处，不要过深而进入扁桃体的实质中，同时要注意调整扁桃体的牵拉方向，尽量使需要操作部位的扁桃体外侧边界得到最大程度的暴露。之后沿着扁桃体外侧最突起处，即为寻找的扁桃体与其周围间隙交界处，开始切割。

2.扁桃体的血液供应较丰富，主要集中于扁桃体被膜外和咽旁间隙中，术中出血的主要原因一是切割的速度快，二是切割的过深，严重者可误入至咽旁间隙，导致大血管甚至颈动脉的损伤，造成严重后果。因此，术中注意控制手术速度，刀头轻触、逐层切割肥大组织，保持层次及视野清晰，是预防出血的关键。一旦出血，小的渗血点用等离子刀即可止血，较大的血管出血，尤其在成人多见，可以增加双极电凝止血更为稳妥。

术式优点

1.出血少，损伤小。

2.手术操作时间短，术后痛苦小。

3.对于慢性炎症较重导致明显瘢痕粘连的患者，该术式操作更为简单。

术式缺点

1.若操作不慎会误伤大血管导致严重后果。

2.术后扁桃体窝白膜较厚，较传统术式恢复慢。

过度消融致软腭穿孔或坏死及术后腭咽腔狭窄

术后处理

术后处理主要注意饮食，预防感染，这些与常规扁桃体切除术相同。术后早期疼痛较传统术式减轻，后期相似，但术区的白膜较常规扁桃体切除术增厚，原因可能是等离子通过内生热效应造成组织一定的热损伤而导致胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝，成为保护层，从而减少了对周围组织的刺激，减轻疼痛。白膜一般于术后2～3周脱落。愈合后的表现与传统术式相似。

术后并发症

1.有人认为等离子手术迟发性出血减少，有人认为较传统术式增加，原因是手术技能及经验不足、止血的稳妥性欠佳、术后感染和进食不当等，处理方法与常规术后出血相同。

2.尽管等离子手术术后创面的伪膜较厚，脱落时间也相对延长，但并未因此而导致感染的机会增加。

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